Kieferorthopädische Behandlung und Erstattung des Eigenanteils für kieferorthopädische Behandlung bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragen

Volltext

Gesetzliche Krankenkassen zahlen eine kieferorthopädische Behandlung für Versicherte, die zu Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr nicht vollendet haben, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Ob die Behandlung bei Ihrem Kind medizinisch notwendig ist, beurteilt die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde anhand sogenannter kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) und deren 5 Schweregraden. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen die Kosten für Ihr Kind ab dem Schweregrad 3. Das bedeutet zum Beispiel, dass eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung das Beißen, den Mundschluss oder die Gelenkfunktion bei Ihrem Kind bereits erheblich beeinträchtigt oder in Zukunft zu beinträchtigen droht.

Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich Ihres zu leistenden Eigenanteils direkt mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Ihr Eigenanteil beträgt 20 Prozent der vertragsärztlichen Kosten. Haben Sie mehr als ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung, verringert sich Ihr Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind auf 10 Prozent der vertragsärztlichen Kosten. Voraussetzung ist, dass sie in einem gemeinsamen Haushalt leben. 

Wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen ist, zahlt Ihnen die gesetzliche Krankenkasse den Eigenanteil zurück. Dazu müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse beziehungsweise der Krankenkasse Ihres Kindes stellen und einige Unterlagen einreichen, zum Beispiel den Abschlussbericht der Kieferorthopädin oder des Kieferorthopäden sowie die Eigenanteilsrechnungen mit entsprechendem Zahlungsnachweis.

Kostenübernahme für Erwachsene

Die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung, die ab dem 18. Lebensjahr begonnen wird, kann die gesetzliche Krankenkasse nur in sehr wenigen Ausnahmefällen übernehmen. Dazu gehören zum Beispiel schwere Kieferanomalien, bei denen auch chirurgische Korrekturen notwendig sind. In diesen Fällen erstellt Ihre Kieferorthopädin oder Ihr Kieferorthopäde ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept.
 

Rechtsgrundlage(n)

Erforderliche Unterlagen

  • Kieferorthopädischer Behandlungsplan 
  • Für die Erstattung des Eigenanteils werden zusätzlich die Abschlussbescheinigung der Kieferorthopädin oder des Kieferorthopäden sowie die Rechnungen über Ihren Eigenanteil benötigt
     

Voraussetzungen

  • Sie sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse.
  • Für die Erstattung des Eigenanteils muss Ihr Kind die Behandlung erfolgreich beendet haben.

Kosten (Gebühren, Auslagen, etc.)

  • Für den Antrag bei der gesetzlichen Krankenkasse kommen keine Kosten auf Sie zu.
  • Wenn Ihr Kind mit Leistungen behandelt wird, die über das medizinisch Notwendige hinausgehen, müssen Sie das selbst zahlen. Das betrifft zum Beispiel zahnfarbene Brackets, Glattflächenversiegelung oder hochelastische Drähte aus Speziallegierungen.

Verfahrensablauf

Für die Erstattung der Eigenanteile zur kieferorthopädischen Behandlung gehen Sie wie folgt vor:

Regelversorgung bei Kindern und Jugendlichen:

  • Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde stellt bei Ihrem Kind eine Zahnfehlstellung ab dem Schweregrad 3 fest und erstellt einen kieferorthopädischen Behandlungsplan. Der kieferorthopädische Behandlungsplan enthält
    • die geplanten therapeutischen Maßnahmen,
    • die voraussichtliche Behandlungsdauer und
    • die voraussichtlichen Kosten.
  • Die kieferorthopädische Praxis reicht den Befund und den Behandlungsplan bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein beziehungsweise bei der Krankenkasse, bei der Ihr Kind versichert ist. 
  • Die Behandlung beginnt, wenn die zuständige Krankenkasse den Behandlungsplan genehmigt hat.
  • Während der Behandlung rechnet die kieferorthopädische Praxis 80 Prozent der vertragsärztlichen Kosten (bei mehreren Kindern ab dem 2. und für jedes weitere Kind 90 Prozent) direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab. Die Praxis schickt Ihnen über die übrigen 20 Prozent (oder 10 Prozent bei mehreren Kindern) eine Rechnung pro Quartal.
  • Sie zahlen den Rechnungsbetrag an die kieferorthopädische Praxis.
  • Bewahren Sie die Rechnungen der kieferorthopädischen Praxis sowie die dazugehörigen Zahlungsbelege auf.
  • Die kieferorthopädische Praxis erstellt nach erfolgreich beendeter Behandlung eine Abschlussbescheinigung für Sie.
  • Sie beantragen die Erstattung des geleisteten Eigenanteils bei der zuständigen Krankenkasse und reichen die erforderlichen Unterlagen ein. Den Antrag können Sie per Post sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – persönlich in der Geschäftsstelle einreichen.
  • Ihre gesetzliche Krankenkasse überweist Ihnen die Eigenanteile.

Ausnahmeindikationen bei Erwachsenen: 

  • Ihre Kieferorthopädin oder Ihr Kieferorthopäde übermittelt das aufeinander abgestimmte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungskonzept direkt an Ihre gesetzliche Krankenkasse.

Bearbeitungsdauer

Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 2 bis 5 Werktage.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen der Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen. 
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird.

Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen. Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder die Krankenkasse versandt werden. Gegebenenfalls ist ein Gutachten erforderlich. Dieses benötigt zusätzlich bis zu 6 Wochen.

Fristen

Sie müssen in der Regel keine Fristen beachten. 

Formulare/Schriftformerfordernis

  • Formulare vorhanden: ja
  • Schriftform erforderlich: nein
  • Formlose Antragsstellung möglich: nein
  • Persönliches Erscheinen nötig: nein
  • Online-Dienst vorhanden: nein

Weiterführende Informationen

Fachlich freigegeben durch

Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
 

Fachlich freigegeben am

19.01.2023

Zuständige Stelle

Die Zuständigkeit liegt bei der jeweiligen Krankenkasse.

Zuständige Stelle(n)

GKV Spitzenverband
Reinhardtstraße 28
10117 Berlin, Stadt
+49 302 062880